實體腫瘤的療效評估－RECIST標準

最後更新日期：2022 年 11 月 25 日

在過去數十年以來，為了在癌症臨床試驗的療效反應提供客觀的評估標準，有不少以影像學為標準提出的不同原則被發表。世界衛生組織(WHO)在1981年首次提出了利用腫瘤的二維測量作為療效評估的標準，而「固體腫瘤的療效評價標準(The Response Evaluation Criteria in Solid Tumors – RECIST)」則是創建於2000年，並於2009年修訂。

RECIST是由臨床研究者、製藥行業(類似Sponsor的角色)、影像學專家、美國國立癌症研究所(NCI)、加拿大國立癌症研究所(NCIC)、英國癌症研究網絡(NCRN)、歐洲癌症研究和治療組織(EORTC)等各路專業人士，透過研究各個變量(靶病灶的數目、療效確認的必要性及淋巴結的測量)與療效之間的關係，並將其標準化和量化後所共同制定的一套能夠客觀評估實體腫瘤療效的標準，用以明確臨床試驗中實體腫瘤的測量方法和療效評估的方式。

RECIST這套標準使用的是一維測量，主要是避免原本WHO標準的一些缺陷和局限性，同時也簡化了測量及計算的方法，減少誤差及人為錯誤。以下為「實體腫瘤反應評估標準(RECIST)第1.1版」的介紹：

測量暨檢查方法

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電腦斷層攝影(computed tomography, CT)

原理：利用X光射線穿透人體，取得影像訊號，經電腦運算處理得到立體影像，經由軟體後處理可組成各種切面的影像資訊。

說明：CT是目前用於療效評估最有效且重複性最好的解剖學成像檢查技術，即使無法採用增強CT(如患者對造影劑過敏)，平掃CT仍然優於X光片和MRI。在增強CT的影像中，由於血管顯影較為清楚，相較於平掃CT來說，對於病灶範圍的判斷會更加準確。

補充說明─CT掃描的層厚(slice thickness) CT就是逐層掃描，兩層間沒有掃描間隔，而CT層厚就是每個CT掃描圖像的斷面厚度。 CT掃描的層厚大小會影響到病灶的發現和測量，以普通CT的層厚10 mm為例，就好比切西瓜時每一塊厚薄都切成10 mm，如果壞掉的西瓜子直徑小於10 mm，就很可能會找不到壞掉的西瓜子，讓切出來的西瓜每塊看起來都是正常的。 所以，CT掃描時還是要選擇薄層CT掃描(建議層厚不應超過5 mm)，比較不容易遺漏病灶，儘管患者受到的輻射會比普通CT更多且費用更貴。

磁振造影(Magnetic Resonance Imaging, MRI)

原理：將人體置於高磁場環境下，利用無線電波激發體內的氫原子，使其產生共振訊號，經電腦軟體運算得到影像。

說明：MRI對腫瘤、血管、軟組織及骨骼、肌肉、韌帶有很好的分辨率，除了解剖學影像外，在不注射對比劑的情況下也能得到功能性的影像。

延伸閱讀>>>給只想簡單快速回顧CT、PET、MRI等影像學檢查方法的你

胸部X光

說明：如病灶邊界清晰並被充氣的肺所包圍，可考慮採用胸部X光片作為測量方法。但若病灶接近胸壁、縱膈或侵犯至縱膈，應採用CT進行測量，而不建議採用胸部X光片。

體表病灶測量

說明：只有能夠被標尺所測量，並且≥10 mm的表淺病灶(如皮膚結節)可做為可測量病灶。建議使用帶有標尺的彩色照片進行記錄，但若是體表病灶既可用臨床檢查，也可用影像學檢查時，應首選後者。

注意：臨床檢查不能替代影像學檢查，除非是隨訪中病灶無法使用影像學檢查測量，但可透過臨床檢查測量。

檢查注意事項 • 在基線測量(baseline measurement)時，應盡可能在最接近治療開始的時間段進行，不可早於治療開始前28天。 • 基線測量及隨訪期的腫瘤病灶測量，應採用相同的檢測技術和方法。

其他檢查方法－協助臨床判斷

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超聲波檢查(Ultrasound Scan)

又稱為「超音波檢查」，是使用探頭傳送高頻聲波，而聲波碰到組織會反射回來，再採集反彈聲波的強度和位置，合成為體內組織及器官的影像。

超聲波檢查在不同的觀察時間無法重複，且結果判定仰賴於臨床醫師，無法作為病灶測量方法進行療效評估，若是透過超聲波檢查發現新病灶，則應使用CT或MRI進行確認。

內視鏡(Endoscope)和腹腔鏡(Laparoscopy)

此類檢測技術不推薦用於實體腫瘤的療效評估。如臨床試驗需要證實病理學上的完全緩解(CR)或診斷腫瘤復發，可採用內視鏡進行活體組織檢查。

腫瘤標誌物(Tumor markers)

顧名思義就是指在受檢者體內如果發現某些特定物質出現，就標誌著此人體內有可能存在腫瘤。腫瘤標誌物通常無法單獨用於判斷療效，但治療前的腫瘤標誌物高於正常值範圍上限時，在判定完全緩解(CR)時，腫瘤標誌物應恢復正常水平。

腫瘤標誌物具有疾病特異性，例如：CA125對於復發性卵巢癌、PSA對於復發性前列腺癌。

細胞組織學(Cytohistology)

有些試驗計畫會個別要求採用細胞組織學來鑑別部分緩解(PR)與完全緩解(CR)，例如：生殖細胞腫瘤的殘存病灶可能是良性病灶。如已知滲出液(Exudate)是藥物的潛在不量反應，在治療過程中如滲出液出現或增加，應考慮採用細胞學檢查明確其性質，以鑑別疾病是穩定還是進展。

正子斷層掃描(Positron Emission Tomography, PET)

原理：將微量帶有放射性的去氧葡萄糖(FDG)同位素藥劑由靜脈注入體內，並循環至體內器官組織，利用腫瘤細胞因快速分裂而需消耗較多葡萄糖作為能量來源的特性，以非侵入方式搭配正子斷層掃描儀(PET)進行全身或局部的檢查，從影像上便可清楚的顯現癌症病灶的生長情形、分佈狀況以及是否遠端轉移，達成疾病早期診斷及治療或追蹤病情。

說明：FDG-PET已應用於臨床分期和殘留病灶的檢測，但對於療效評估的應用尚卻乏數據支持。PET/CT中的CT通常品質較低，無法作為診斷性CT掃描使用。

病灶的分類

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可測量病灶－可重複測量的實體病灶(實體瘤)

• 至少有一個直徑能夠被精確的測量並記錄。

• 非淋巴結病灶－測最長徑：可測量到的最長徑不小於切片厚度的兩倍且至少為10 mm。(最長徑的整條線是要包含在病灶之中的，而不是只是選距離最長的兩個點，連線後卻超出欲測量的病灶)

CT檢查：病灶直徑 ≥ 10 mm。(CT應採用 ≤ 5 mm的層厚連續掃描) 體表檢查：病灶直徑 ≥ 10 mm，並且能夠被卡尺精準測量。 胸部X光檢查：病灶直徑 ≥ 20 mm，病灶邊界清晰且被充氣的肺所包圍。(仍建議首選CT檢查)若病灶接近胸壁、縱膈或侵犯至縱膈，應採用CT進行測量，而不可用X光胸片。

• 淋巴結病灶－測最短徑：可測量到的最短徑至少為15 mm，並且在基線和之後的隨訪中，最短徑將作為被測量的徑線。

淋巴結病灶可分為： • 病理性淋巴結－可測量病灶的最短徑 ≥ 15 mm、不可測量病灶的最短徑 ≥ 10 mm且 ≤ 15 mm。 • 非病理性淋巴結－最短徑 < 10 mm。

不可測量病灶

• 非淋巴結病灶：CT最長徑<10 mm。
• 病理性淋巴結病灶：最短徑≥10 mm且≤ 15 mm。
• 非病理性淋巴結病灶：最短徑<10 mm。
• 真正無法測量的病灶：軟腦膜疾病、各種積液(腹水、胸腔積液或心包積液)、炎症性乳腺疾病、腹部器官巨大症、成骨性骨病灶等。

靶病灶(Target Lesions)

• 選擇作為目標的可測量病灶：總共不選超過5個靶病灶，且每個器官不選超過2個(透過所選擇的病灶來代表涉及的器官)。
• 在基線時，靶病灶的選取是很重要的，因其往往是後期進行腫瘤療效評估標準比對的一個最主要的判斷，也是我們去觀察腫瘤消退與否的一個重要標準。

非靶病灶(Non-Target Lesions)

• 不可測量病灶或是未選擇作為靶病灶的可測量病灶。

病灶測量的特殊考量

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骨病灶

• 骨掃描、PET或X光片通常被用來判斷骨病灶的存在與否，但不可作為骨病灶的測量手段。
• 溶骨性病灶或溶骨成骨混合性病灶伴有軟組織腫塊時，軟組織腫塊若可被CT或MRI進行準確測量，並且符合上述可測量的定義，即可視為可測量病灶。但成骨性病灶不可作為可測量病灶。

補充說明： 人體內有兩種細胞與骨骼的代謝有關，一種稱為蝕骨細胞，另一種是成骨細胞。蝕骨細胞與骨質再吸收有關，會破壞老化骨骼，讓老化骨骼重新被人體吸收，而成骨細胞能生成新的骨骼。當這兩種細胞維持平衡狀態時，人體骨骼可以正常代謝，保持健康。而所謂溶骨性病灶，就是蝕骨細胞活躍，破壞骨的正常結構，導致骨溶解。在臨床工作中，溶骨性病變較為常見。

囊性病灶

• 經影像學判斷為單純性囊腫，則不視為腫瘤病灶。
• 轉移性「囊性」病灶若符合可測量性，則定義為可測量病灶。
• 非囊性病變和囊性病變同時存在時，首選非囊性病變作為靶病灶。

接受過局部治療的病灶

• 若病變位於先前放療或局部治療過的區域，通常不視為可測量病灶，除非發生疾病進展。
• 在臨床試驗計畫書中，應明確定義在何種情況下，此類病灶可以作為可測量病灶。

評估基線(Baseline)狀態時全身腫瘤總量的腫瘤負荷(Tumor burden)

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靶病灶

• 應能代表所有累及的器官，並且適於重複測量，每個器官最多選2個可測量病灶，全身最多選5個可測量病灶作為靶病灶。
• 在基線測量時，可記錄所有靶病灶的直徑總和作為後續療效判定的參照值。(建議要保存基線與後續測量的影像學照片)
• 在臨床試驗計畫書中，應對受試者於基線時是否要求具有可測量病灶進行明確的定義。以客觀反應率(Objective response rate, ORR)為Primary Endpoint的試驗計畫，受試者於基線時應至少要有一個可測量的靶病灶。

非靶病灶

• 其他所有病灶應作為非靶病灶並在基線記錄，不需進行測量，但必須在每次隨訪中注意記錄每個病灶消退或進展的情況。
• 同一個器官的多個非靶病灶可合併記錄為一項。

療效評估

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靶病灶的療效評估標準

療效	標準	參照
完全緩解(CR)	所有靶病灶均消失，所有病理性淋巴結 (無論是否為靶病灶)的短徑 < 10 mm (也就是變為非病理性病灶)	無
部分緩解(PR)	靶病灶的直徑總和減少30%以上	基線狀態
疾病穩定(SD)	靶病灶的直徑總和減少未達PR標準或增加未達PD標準	治療過程中所記錄的靶病灶直徑總和最小值
疾病進展(PD)	靶病灶的直徑總和增加20%以上，或出現新病灶	治療過程中所記錄的靶病灶直徑總和最小值

注意事項 • 淋巴結：判斷CR時，每個淋巴結(無論是否為靶病灶)的最短徑都必須 < 10 mm。 • 治療後太小而無法測量的靶病灶：若醫師認為病灶消失，測量值可記錄為0 mm；若病灶確實存在但無法測量，可以「CT層厚」記錄為默認值；但若醫師能夠給出實際測量值，即便小於CT層厚的默認值，也應記錄下來。 • 治療中發生分離或融合的病灶：所有分離病灶的最長徑相加後計算總和；病灶融合但界線清晰時仍各自測量最長徑相加後計算總和；病灶完全融合而界線不清晰時，則測量融合病灶的最長徑。 • 中央壞死的病灶：仍測量整個病灶的最長徑。 • 型態變化的病灶：始終測量最長徑，淋巴結則測量最短徑。

非靶病灶的療效評估標準

療效	標準
完全緩解(CR)	所有非靶病灶均消失，腫瘤標誌物水平正常，所有淋巴結短徑 < 10 mm
非CR/非PD	仍有一個或多個病灶存在、腫瘤標誌物水平高於正常值
疾病進展(PD)	出現一個或多個新的病灶、出現非靶病灶的確切進展

注意事項 • 患者在有靶病灶與非靶病灶的情況下，盡管非靶病灶沒有適用的客觀測量標準，但是當非靶病灶被評估為PD時(確切進展)，總體療效評估也應判定為PD。 • 在患者僅有非靶病灶的情況下，腫瘤負荷的變化將難以定量，判定PD時需考慮非靶病灶的變化導致腫瘤總負荷的增加量，是否在強度方面與靶病灶判定PD所需的增加量具有可比性。 • 非靶病灶的確切進展應為非靶病灶的顯著惡性變化，即便在靶病灶處於SD或PR的情況下，醫師仍須考慮更換治療方案。

新病灶的判定

• 對新病灶的判定尚無定義，但新病灶的出現必須是確切的。
• 在基線掃描時未有病灶的解剖學位置，卻在隨訪時檢測出病灶或病理性淋巴結，則視為新病灶。
• 在臨床試驗的過程中已判定完全緩解(CR)，但卻再次出現的病灶，視為疾病進展(PD)，此新病灶的記錄時間為首次發現的時間。
• 任何新病灶或疑似新病灶，均應予以記錄並追蹤。

療效評估的頻率

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治療期間

腫瘤再次評估的頻率應依據治療計畫及腫瘤的類型而定。

治療結束後

腫瘤再次評估的頻率取決於臨床試驗的研究目的，如研究目的是事件發生的時間(例如：至疾病進展時間、無病存活期、疾病無惡化存活期等)，則必須常規進行再次評估。

補充說明： • 在II期臨床試驗中，合理的腫瘤再次評估頻率通常約每6~8周，也就是每2個治療周期 • 在隨機對照試驗中，應依據研究進程表來進行腫瘤的再次評估(如治療每6~8週或治療後每3~4個月)，不應受治療延誤、治療間歇延長等因素的影響。因腫瘤評估時間如有延誤，可能會影響到臨床試驗療效終點的數據。

總體療效評估(Overall Response)標準

療效	標準
完全緩解(CR)	• 所有靶病灶和非靶病灶消失 • 沒有出現新病灶 • 淋巴結均縮小至短徑 < 10 mm
部分緩解(PR)	• 靶病灶的直徑總和與基線時相比，減少30%以上 • 非靶病灶沒有進展 • 沒有出現新病灶
疾病進展(PD)	• 靶病灶的直徑總和與治療過程中所記錄的最小值相比，增加20%以上 • 非靶病灶進展 • 出現新病灶

療效評估報告結果

1. 每位患者的實體腫瘤的療效評估會被歸入下列分類中的其中一種：
• 完全緩解(CR)
• 部分緩解(PR)
• 疾病穩定(SD)
• 疾病進展(PD)
• 無法評估(NA)：需詳細載明原因(如因惡性腫瘤而死亡、因不良事件而死亡、無法判斷、臨床數據不全、其他等)

2. 腫瘤客觀反應率(Objective response rate, ORR)：CR+PR患者所佔比例

3. 疾病控制率(Disease Control Rate, DCR)：CR+PR+SD患者所佔比例

其實，相較於過去而言，隨著臨床試驗的進展，幾乎每位臨床醫師(尤其是腫瘤科醫師)都知道什麼是RECIST，但當你去問這些醫師是否平時臨床上有在用RECIST，相信大多數醫師在治療決策的判斷上並沒有真正採用到RECIST。

原因是標準化和量化後的RECIST，是用來評估特定適應症的族群所對應的療效標準，而非對個體或是單獨某一個病人的療效來做判斷。所以，RECIST並不一定能夠真正符合到臨床上的決策需要，而多半仍是由醫師依經驗來做治療決策的判斷。

結語

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RECIST這個實體腫瘤的療效評估標準，目前仍面臨著許多挑戰，有待更多腫瘤研究的文獻和數據來加以優化，並且未來在探索腫瘤負荷的評估方面，也可能會從原本的一維測量轉變為腫瘤體積的測量，科學家也會因應不斷革新的癌症標靶藥物與免疫治療藥物來對療效評估標準持續進行探索。

RECIST的官方網站(https://recist.eortc.org/recist-1-1-2/)始終有提供各界諮詢的聯絡管道，原因是即便RECIST標準已經釋出多年，也被各界一遍遍的學習與使用，在臨床上仍然會遇到許多情況是難以判定的，是需要反覆被討論並最終被RECIST官方所定義或給到建議的。

如未來RECIST標準有再更新，我也會再好好回過頭來檢視一遍，並修訂此篇筆記。

延伸閱讀>>>抗腫瘤藥物臨床試驗－常見的療效終點(Endpoints)

本篇僅為個人臨床研究深耕手札，不作為任何其他用途。