最近接的一項臨床研究案，是以胸腔外科手術作為主要治療手段，以化療藥物結合免疫治療藥物作為新輔助治療手段，再以免疫治療藥物作為輔助治療手段，用於治療可切除的II至IIIB期(T3N2)非小細胞肺癌患者。
我就納悶，什麼是輔助治療？什麼是新輔助治療？兩者又有何區別？
目錄
何謂「輔助治療(adjuvant therapy)」？
在診間，也許會遇到一種情況，醫師對病人說：「您的腫瘤切除手術相當成功，但會建議再將您轉介給另外一位醫師，考慮其他進一步的治療」
這就奇怪了，手術很成功，為何還要接受其他治療？
那是因為即使手術成功去除所有肉眼可見的腫瘤，但肉眼所看不見的微小癌細胞碎片可能仍然存在，並且以目前的醫療技術尚無法檢測到。
因此，就有了「輔助治療」的說法，通常是指在手術等主要治療後所接受的附加治療(例如：化療、放療、免疫治療、標靶治療…)，目的是在接受主要治療後，繼續消滅體內任何仍然可能殘存下來的癌細胞，以減少癌症復發的機會。
何謂「新輔助治療(Neo-adjuvant therapy)」？
那什麼又是新輔助治療呢？
新輔助治療是1983年的時候，有一位叫做Friedlander M的教授，在宮頸癌的治療過程中首次提出的一項概念。在這之前針對宮頸癌的手術後輔助治療的療效一直沒有很顯著的提升，特別是對於腫瘤復發的患者來說，存活率更為低下，因此Friedlander M便提出在宮頸癌手術前或放療前先行2-3個療程的化學治療的方法。
後來諸多研究結果發現新輔助治療的手段可以提高患者的手術切除率，降低局部及遠端淋巴結轉移的發生率，而因為是新的概念，所以就成了新輔助治療的說法。
由此可知，在手術等主要治療前給予的輔助治療，就稱為「新輔助治療」，目的是降低癌症復發的機會，並且通常用於使主要治療(如手術或放療)更容易或更有效。
手術前若先施用化學治療作為新輔助治療，其優點是可將腫瘤縮小，使手術時更易切除，並早日防堵腫瘤微組織轉移的可能性，降低腫瘤在手術中轉移機率；其缺點則是若該化學治療對病人無效，可能會耽誤施行手術的治療時機。
新輔助與輔助治療的異同
以上兩者都是有別於手術等主要治療手段的附加治療方式，最大的差別在於施用的先後順序不同。
要注意的一點是，輔助或新輔助治療都可能會導致顯著副作用，而且這些治療方式並保證對所有人都有益，也就是說不能保證癌症就不會復發，只是可以幫助降低癌症復發的風險。
在決定輔助或新輔助治療是否適合之前，要先平衡副作用與治療的益處。
非小細胞肺癌的分期及治療現況
在瞭解何謂新輔助及輔助治療後，接著我想進一步知道有關非小細胞肺癌方面的分期及治療現況，尤其是可切除的II至IIIB期(T3N2)非小細胞肺癌患者。
筆記一：肺癌的臨床具體分期
| 分期 | 說明 | 手術方面 |
|---|---|---|
| I期 | 還未擴散至任何淋巴結的肺部小腫瘤 IA期：腫瘤< 3cm IB期：3cm <腫瘤< 5cm | 外科醫生有可能完全切除腫瘤 |
| II期 | IA期： 5cm<腫瘤<7cm，未擴散至附近淋巴結 腫瘤<5cm，已擴散至附近淋巴結 IIB期： 5cm<腫瘤<7cm，已擴散至附近淋巴結 腫瘤>7cm，可能侵襲或未侵襲到肺內附近組織結構，但還未擴散至附近淋巴結 | 有時可外科切除，在其他情況下需要更多治療方式 |
| III期 | 分為IIIA和IIIB兩個亞期，雖然尚未發生遠端轉移，但覆蓋有比II期更加嚴重的所有腫瘤狀態(例如：肺癌已擴散至胸腔中心，位於肺外的淋巴結，或者腫瘤已侵襲至肺內附近組織) | 許多IIIA期和幾乎所有IIIB肺癌很難或不可能透過外科手術把腫瘤切除乾淨。 |
| IV期 | 腫瘤已經擴散到對側肺、胸膜、心包或經血液擴散至遠端部位(非小細胞肺癌轉移到腦、骨、肝和腎上腺的機率較大) | 手術並非主要治療手段 |
筆記二：肺癌的TNM癌症分期
除了筆記一的肺癌臨床具體分期以外，最常用於描述非小細胞肺癌生長與擴散情況的，其實是由美國癌症聯合委員會(American Joint Committee on Cancer)所定義和推廣的「第八版TNM癌症分期」系統。
| Rami-Porta, Ramón. “Future perspectives on the TNM staging for lung cancer.” Cancers 13.8 (2021): 1940. |
原發腫瘤(Tumor，T)：評估原發腫瘤的大小、位置及擴散至鄰近正常細胞的程度
| T分期 | 大小 | 位置 | 擴散程度 |
|---|---|---|---|
| T1 | 腫瘤≤3cm | 肺葉支氣管(未達主支氣管) | 微浸潤腺癌 (無周圍擴散) |
| T2 | 3cm<腫瘤≤5cm | 主支氣管(未達氣管隆突)、肺不張(未超過肺門) | 向肺門擴散 侵犯臟層胸膜 |
| T3 | 5cm<腫瘤≤7cm | 同一肺葉兩個以上結節 | 累及周圍組織胸壁、心包壁 |
| T4 | 7cm<腫瘤 | 同肺不同葉兩個以上結節 | 侵及臟器 (心臟、食道、氣管、縱膈、橫膈、隆突、脊柱) |
鄰近淋巴結(Node，N)：評估癌細胞有無擴散至鄰近淋巴結以及擴散程度
| N分期 | 主要累及位置 | 說明 |
|---|---|---|
| N0 | 無 | 無淋巴結轉移 |
| N1 | 腫瘤周圍淋巴結 | 同側肺內、支氣管旁或肺門淋巴結轉移 |
| N2 | 中央區域淋巴結 | 同側縱膈或隆突下淋巴結轉移 |
| N3 | 對側區域淋巴結 | 對側肺門、縱隔或斜角肌、鎖骨上淋巴結轉移 |
遠端轉移(Metastasis，M)：評估癌細胞是否轉移至遠端器官
| M分期 | 說明 |
|---|---|
| M0 | 無遠處轉移 |
| M1 | 有遠處轉移 |
資料參考：Feng SH, Yang ST. The new 8th TNM staging system of lung cancer and its potential imaging interpretation pitfalls and limitations with CT image demonstrations. Diagn Interv Radiol. 2019;25(4):270-279. doi:10.5152/dir.2019.18458
| *已有文獻消息指出，第九版肺癌的TNM分期系統將會於2024年推出。 “Data are being collected now to inform the 9th edition of the TNM classification, scheduled for publication in 2024.” Source: Rami-Porta, Ramón. “Future perspectives on the TNM staging for lung cancer.” Cancers 13.8 (2021): 1940. |
筆記三：肺癌TNM對應的臨床分期
| TNM分期 | 臨床分期 |
|---|---|
| T1~2、N0、M0 | Ⅰ期 |
| T1~3、N0~1、M0 | Ⅱ期 |
| T1~4、N0~2、M0 | ⅢA期 |
| T1~4、N2~3、M0 | ⅢB期 |
| N0~3、M1 | Ⅳ期 |
綜合以上資訊得知T3N2：
- 對應於「ⅢA~IIIB期」之間
- 腫瘤大小：5cm<腫瘤≤7cm
- 腫瘤位置：在同一肺葉有兩個以上結節
- 擴散程度：主要累及周圍組織胸壁、心包壁以及中央區域淋巴結(同側縱膈或隆突下淋巴結轉移)
*T3N2肺癌患者即使有「局部侵犯」與「淋巴轉移」，理論上仍有機會藉由廣泛性外科手術將之切除(經外科醫師評估病灶範圍過於廣泛者則不在此列)
筆記四：非小細胞肺癌的標準療法
以目前醫療技術來說，非小細胞肺癌的標準療法，只有手術切除及放療有機會痊癒，而化療只能幫助患者延長生命以及減少症狀。並且，患者會依癌症分期而有不同的主要治療手段：
● 早期患者(Ⅰ、Ⅱ期)的治療以手術切除為主
● 晚期患者(ⅢB、Ⅳ期)的治療以全身性化療為主
介於早期和晚期患者之間，還有一個診斷上較不容易的局部晚期患者，指的是局部侵犯廣泛且手術執行困難的ⅢA、ⅢB期非小細胞肺癌，其治療方式相對複雜，除了施行手術及放療以外，可能還會輔以綜合性化療。
在臨床研究上，一般會將局部晚期非小細胞肺癌患者分為「可切除(包括T3N1及部分T3N2分期之病人)」與「不可切除(包括T3N2、T3N3及T4N0~3)」兩群，當然這其中也牽涉到外科醫師主觀上的判斷。
結論
在與醫師訪談的過程中，可以理解在知情罹病的當下，其實是相當沮喪的，只想先到外科看能不能把腫瘤都給通通切除乾淨。
但是，在治療癌症的過程中，由於癌細胞複雜且不穩定的特性，往往所需要動用的醫療資源並不會那麼單純，尤其第三期局部晚期之非小細胞肺癌病人，更需要胸腔科、放射腫瘤科、胸腔外科及腫瘤內科的跨科部密切合作，才能使病人的治療達到最理想的境界。
我想這也是為何我所接的這項臨床試驗案，對於預計執行試驗的醫院能否進行「跨科部合作」會如此重視的原因。
本篇文章僅為個人研究經驗分享，不可作為醫療指導，如需引用請註明來源出處(Yang-Notes.com)。
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