【臨床試驗】期中監測訪視(Interim Monitoring Visit, IMV)的準備、執行到追蹤

在我過去執行「期中監測訪視(Interim Monitoring Visit, IMV)」的經驗以來，較常遇到過的幾個困難點，不外乎像是發現了Source Document不全的問題，或是看了個案報告表(Case Report Form, CRF)上記錄的數據卻沒有相應的Source Data。

雖然覺得有些數據是可以Verify的，但又因為沒有Source而不敢確認，導致最後雖然看完需要SDV的部分，但又等於沒看，然後下次IMV時還得再看一遍；或是有時會覺得在IMV時做了很多不是On-site時該做的事情，導致On-site的時間不太夠用等等。

不知道你是否也產生了與我類似的共鳴呢？本篇內容，我想記錄一些過去執行IMV的想法與心得，並著重彙整在IMV前應事先做好的準備工作與執行過程中要做的事情又有哪些，來幫助自己在IMV時都能夠只做好在On-site應該要做的事，並將以上困難點發生的頻率降至最低。

而如果你對於IMV這個議題有興趣的話，也歡迎繼續看下去，或是與我一同討論、教學相長喔~

何謂期中監測訪視(IMV)？

IMV對於CRA來說就是常規的監測訪視(MV)，但如果要再進一步剖析的話，我會把Interim Monitoring Visit拆分成「Monitoring」與「Interim Visit」兩個部分來解釋：

Monitoring(監測)：即監督臨床試驗的進展，並確保臨床試驗按照試驗計畫(Protocol)、標準作業流程(SOPs)、藥品優良臨床試驗規範(Good Clinical Practice, GCP)以及相關適用的法規要求來執行、記錄與報告的行為。
Interim Visit(期中訪視)：即是CRA在「試驗中心啟動訪視(Site Initiation Visit, SIV)」後，以上述Monitoring為目的進行的試驗中心訪視。

其中，扮演著IMV關鍵角色的CRA/Monitor，便是為了監督臨床試驗的進展而拜訪並接觸試驗中心/研究場所(investigational sites)的個人，目的就是要依循Site Monitoring Plan(試驗中心監測計畫)來確保臨床試驗是依據Protocol、SOPs、GCP以及相關適用的法規要求(在此我泛稱為「試驗材料」)來「執行(Conducted)」、「記錄(Recorded)」與「報告(Reported)」的。

因此，身為Monitor，第一步不僅需要先熟悉試驗材料，同時也需要清楚自己所監督的Site執行對應臨床試驗程序的人是誰(試驗醫師、研究護理師、藥師…)；第二步就是要讓這些在Site執行對應試驗程序的人熟悉你所熟悉的試驗材料內容，而最終目的就是要讓Site Staffs在熟悉試驗材料以後，能夠按照他們所熟悉的內容去做。

故而…

執行(Conducted)：CRA在為Site Staffs進行試驗材料Training的時候，並不是要聚焦在自己講得有多好，而是要連結到身為Monitor的最終目的－Site Staffs按照Training的內容執行了有多少。
記錄(Recorded)：CRA在監測時，須遵循GDP中有關If it is not documented, it did not happen(沒有紀錄等於沒有發生)的原則，除了Essential Documents都有確實產生與歸檔以外，也要確保已執行的試驗相關程序的Source Document都有被完整記錄下來。
報告(Reported)：CRA在IMV後，要能夠將在Site監測的相關訊息準確的記錄下來，如果發現小的Issue要確實記錄與追蹤，發現大的Issue則要及時向上呈報(Escalate)。

我認為要做好CRA對於IMV的職責，需要優先注重Site Monitoring Plan的依從性，並且會盡可能讓自己所管理的Site處於隨時可接受內、外部稽核(audit)與查核(inspection)的狀態。因此，在平時MV時，就會將管控的重點放在「Site Process(試驗中心的作業流程)」與「Data Source(資料的原始來源)」兩大重要的部分，而在Site判斷任何問題時，則會聚焦在「受試者的安全性」、「資料數據的完整性」與「對於試驗材料的依從性」這三個關鍵原則上。

接下來，我會彙整在IMV的前(準備)、中(執行)、後(追蹤)，若要做到以上的訴求，我們可以努力的方向有哪些。

如何進行期中監測訪視(IMV)？

IMV前的準備工作

一、回顧既往Visit

1. 待解決的問題：

可以分成兩個層面，一個是系統方面，另一個是紀錄方面：
(1) 系統方面，像是常使用到的EDC系統，我會查看並整理Query的內容與預計的解決方式，Onsite時便可以更快速與Site Staffs共同討論並解決。
(2) 紀錄方面，我會查看是否有需要追蹤的SAE query與試驗偏差(Protocol Deviation, PD)紀錄，在既往Visit報告中是否有未完成的Action Items，或是否有新釋出的試驗材料需要給Site Staffs進行Training等等。

*補充資料：Electronic Data Capture (EDC) 電子數據採集系統

EDC系統是適用於臨床試驗數據採集和傳輸的平台軟體，同時也是電子數據的管理系統，在歐美等已開發國家的臨床試驗中已經被廣泛採用，用來替代傳統的紙本個案報告表(Case Report Form, CRF)。

臨床試驗數據的收集，是藥物臨床研究中的核心內容，真實、準確、及時、規範的數據收集能夠顯著提高臨床試驗的品質，縮短研究周期。在過去，臨床試驗主要仰賴紙本個案報告表來完成數據的收集和管理過程。但紙質CRF無法保證數據的可靠性和安全性，而且數據收集和管理周期較長，會拖慢臨床研究進程。

而EDC系統採用電子化個案報告表(Electronic Case Report Form, eCRF)代替紙本個案報告表來對臨床試驗數據進行收集和管理。

在每次門診時，Site Staffs會將試驗大部分的程序與結果先記錄與歸檔在「原始文件(source document)」中，像是病歷報告。於門診後，再將每位受試者的資料抄寫到個案報告表中或是將原始病歷中記載的數據抄錄到EDC系統上的電子個案報告表內，系統的其他用戶(試驗主持人、CRA/Monitor、Data Manager)等可以在同一時間看到系統上的數據更新。

簡單的邏輯錯誤會直接由系統資料庫的程序檢查跳出Query，而DM在清理資料時發現任何Query也可直接在系統上提出，Site Staff便可直接在EDC系統裡給予適當回覆並解決這些Query，而CRA去做SDV時比對的就是電子資料與原始病歷報告，有時還要協助Site Staff解決EDC系統上的Query。

因此，EDC系統必須擁有精准的用戶許可權控制功能，以使每個用戶的分工符合GCP規範。這些使用者包括PI(簽名)、SC(資料抄錄、回答Query)、CRA(資料核查、發Query)、DM(資料審核、發Query、資料凍結、資料庫關閉)等。

EDC系統應遵循21 CFR Part 11(即有關電子記錄和電子簽名的美國聯邦法規)，每一次數據的修改、更新、審核、稽查、簽名等都會留下痕跡，並且可以被授權的人查看。

除此以外，隨著科技進步，EDC系統已能將基於網路的交互應答系統(IWRS)、藥物警戒系統、資料分析和報告系統、試驗藥品管理系統等整合為一體，更加方便操作使用。

常用的電子資料管理系統(EDC)

1. RedCAP電子資料管理系統
RedCAP由美國范德堡大學Paul Harris教授團隊開發，北京大學臨床研究所已將該系統部署到自己的專用伺服器，可提供資料獲取、中央隨機化和線上資料質疑修改、資料電子簽名、資料鎖定等技術服務。

在全球範圍內，RedCAP資料管理程式在109個國家中運行管理著50多萬項臨床試驗專案。RedCAP符合美國(21 CFR Part 11)和中國藥監機構對電子資料獲取的法規要求，能夠滿足資料清晰可溯、同步記錄、原始一致、準確真實等ICH的ALCOA原則。

2. Medidata電子資料管理系統
Medidata資料管理系統由美國Medidata Solution公司開發完成，北京大學臨床研究所為其在華戰略合作夥伴。Medidata Rave® 是一套行業領先的系統，用於採集、管理、報告I-IV期各類型研究專案的臨床研究資料、運算元據和藥物安全性資料。Medidata Rave將電子資料獲取(EDC)和臨床資料管理(CDM)功能集合到一個平臺上，有效地改善臨床開發過程，同時也體現了每個臨床試驗獨特需求。Medidata Balance用於遠端中央隨機化及藥物分發管理。

在全球範圍內，Medidata Rave資料管理程式和雲平臺得到廣泛應用，運行管理著14000多項臨床試驗專案的400萬患者。Medidata Rave符合美國(21 CFR Part 11)和中國藥監機構對電子資料獲取的法規要求。

2. 待追蹤的事宜

針對試驗中心的各項進度Tracker進行追蹤，例如：
(1) 受試者收案：利用Onsite時與Site Staffs面對面討論的寶貴時間確認清楚篩選與招募情況，以利推進收案進度。
(2) 個案資料：確認EDC系統上是否有在eCCG規定的時限內仍未完成記錄的個案資料，並盡早通知SC及時完成記錄，以利CRA於約定之IMV當日能夠順利進行SDV。
(3) 缺失資料：如先前發現有任何缺失的資料，須請Site Staffs在約定之IMV前備妥，以利CRA當日能夠核實。
(4) TMF文件：確認是否有先前未收集而此次待從Site收集回來的TMF文件，理想情況是CRA自己先羅列好清單並於約定IMV當日利用整理ISF的時間掃描回來，而不是到Site才再花時間確認到底要帶回哪些文件。
(5) IRB/EC送審進度：確認是否有待送審、待簽名、待回覆、待追蹤的情況，針對特定Site在IRB送審上會比較有困難的，如有必要可利用Onsite時間前往IRB面對面溝通討論以能進一步推進相關進度。

二、著手預約Visit

1. 與Site Staffs預約時間

不論是透過寄信、電話或是在Onsite時先與Site Staffs(如PI、SC、Pharmacists)約定好下一次MV時間，CRA都會需根據各家Site不同的監測時程規定以及試驗案本身的Site Monitoring Plan進行IMV。

對於Monitoring而言，首次的IMV是最為重要的。一般來說，Oncology試驗案的Site Monitoring Plan會規定CRA要在首例受試者收案後的兩周內進行首次的IMV，並且應該要在首例受試者接受試驗藥物治療並且個案資料完成記錄後盡快安排。

會需要這樣安排的主要考量是：縮短SIV時討論的理論流程與首次IMV時Site Staffs實際執行過的程序之間的差距。

對於Site首次為特定試驗案納入的受試者，CRA需要在首次IMV期間及時確認Site Process的流程(包括體現在Source Data上面的流程)、首例受試者之納入排除條件的核對以及整個用藥的情況等是否有任何不符合Protocol之處，或是否有任何系統性的問題需要及時提出與解決，以及是否有需要對Site Staffs進行進一步Training與要求的地方，以避免後續類似情況再次發生。

2. 寄送Visit確認信－Confirmation Letter

與Site Staffs約定好MV時間後，一般來說建議要在Visit前至少5個工作日寄送Confirmation Letter給到PI，以確認約定當天將會前往Site進行MV。

在確認信中，要明確告知預計要拜訪的單位(例如：試驗藥局)以及需要提供的資料或是病例紀錄，尤其是MV當日會須查看哪些內容(例如：哪位受試者的哪幾個Cycle會是當天需要SDV的範圍)更要提前讓SC知道，這樣SC也才能夠預先做好相應準備。

此外，如果有與PI預約拜訪，在信中務必要將時間地點詳列清楚，如有兩位以上人員前往Site也要事先在信中告知，以避免Site Staffs在當日安排上(例如：MV空間座位)會有些措手不及。

3. 內部MV申請(如適用)

如果個別公司SOP或試驗案有要求，在每次MV前需要向Line Manager提出申請的話，或是基於向上管理考量(讓LM即時知道自己的訪視安排，並能夠給予任何建議或必要協助)，可以先行向LM寄一封MV的申請信，內容含括約定拜訪的Site、日期、計畫編號以及預定安排的訪視計畫等資訊，信件範例如下：

Dear [Name of Line Manager],

I’m writing to ask for your approval to my visit to [Site Name] on [Visit Date]. Below is the detail information:
Study No.: XXX-XXX-XXX
● Visit Type: IMV-1
● Last Visit Date: SIV on 31Aug2022
● Visit Frequency based on MV plan: Within 2 weeks after FPI.
● Ongoing patient No./Newly enrolled patient No.: 0/1
● Number of SDV pages need to be done for this visit: 50
● Visit Plan:
AM: SDV/SDR for Subject 001(Screening, C1D1), Meeting with PI to discuss Patient Enrollment activity.
PM: IP reconciliation, ISF filing and retrieve TMF documents, Discuss with SC to resolve any finding issue on eCRF.

4. 預定高鐵票或住宿

千萬別小看這個準備工作，待Visit時間都約定好後，一定要記得先為自己留好「去路」，特別注意若是到南部Site的MV時間是約在連假前的話，一定要提前先買好高鐵票，才不會發生要買自由座然後一路從北站到南的慘痛教訓。

三、文件準備

確認有哪些文件在此次Visit需要帶去歸檔在ISF裡，而又有哪些文件到Site後要從ISF掃描回來歸檔到TMF中，我們可以在出發前將所有需要歸檔至ISF的紙本都印出備妥，以及要Scan回來的TMF文件名單都記錄清楚，以使MV當天ISF Filing的作業時間更加效率化。例如：待歸檔的IRB送審文件，我們可以利用各種工具(如Excel Tracker、便條紙等)來輔助自己有限的腦容量來記錄歸檔的進度。

延伸閱讀>>>【GCP演講】臨床試驗文件的架構與實務管理分享

只有MV前的準備做的越充足，在MV時才能越加從容不迫地完成在Onsite時該做的工作。

IMV時的On-site事項

一、核實受試者同意書與知情同意過程

在收案時，Site Staffs會給予受試者簽屬受試者同意書(ICF)，知情同意流程亦須相應記錄於病歷中。在核實受試者同意書時，需特別注意核對是否使用的是IRB核准的最新版本ICF，也要特別注意每一份ICF都要是可使用於該試驗中心的。

*如何注意每一份受試者同意書都是可使用於該試驗中心？

在《TFDA公告沿革：受試者同意書(ICF)申請送審文件與規範》這篇文章中，我們瞭解到即使TFDA有將藥品臨床試驗計畫之受試者同意書變更案委託給36家機構/法人審核，各類型首版的ICF(如延伸性試驗、孩童/青少年/監護人版、未來研究、懷孕須知、基因、藥動、外語版等)仍皆需送TFDA審查，包括因應試驗計畫變更而新增的上述各類型的首版 ICF。

故如未有將首版ICF送至TFDA審查而僅有通過IRB的審查，該類型的首版及後續變更版的ICF仍舊是不可於試驗中心執行使用的，更不可讓受試者知情簽屬，這是需要特別注意的地方！

在查看受試者同意書的內容時，須特別留意是否每個空格都有確實填寫完成，注意受試者是否知道所有可選擇性的研究項目，以及在最重要的簽名欄位中，所有相關方(包括：PI或經授權人員、受試者本人、法定代理人、公平見證人等)是否都正確簽署了ICF，並且日期都是在同一天簽署完成。

此外，要查看Source Documents中是否確實記錄了知情同意過程(通常是記錄在電子病歷的當次門診記錄中)，並且這個程序是發生在所有試驗程序之前。此一紀錄需先註明清楚試驗案的名稱、案件編號、計畫書版本、以及知情同意的日期，而知情同意過程亦需闡明受試者簽屬的ICF版本，以及是否簽署了兩份，一份保留在Site，另一份則由受試者攜回留存。過程中，受試者如有提出任何關鍵問題以及試驗醫師有給予受試者充分的答覆，都應記錄於Source Documents中備查。

*EMR wording範例：

Investigator provided the Main ICF, version__and date_____to subject on _ (dd/mmm/yyyy). Investigator explained the ICF in detail including but not limited to study methods, possible risk, and benefits. Subject had enough time for consideration and fully understand the ICF after the Investigator’s explanation. All questions have been answered in detail. Subject agreed to participate the study and sign the ICF. One ICF copy have been provided to subject.

Investigator also explained the potential risks and benefits of the following optional ICF section including, storage and future research with biomarker and biological sample section, optional biopsies section and optional blood collection section in main ICF. Subject agreed to participate the optional studies and provided the signature in ICF.

最後要提醒的是，試驗執行過程中如有更新新版ICF，應於IRB核准後安排受試者於最近一次返診日期進行重新知情簽署，並將重新知情同意的過程記錄於Source Documents中。若受試者在參與試驗過程中欲退出試驗，則須於Source Documents中記錄撤銷知情同意的過程。

延伸閱讀>>>【臨床研究】國內受試者同意書(ICF)生成要點及相關規範

二、對於CRF與Source Data的SDV/SDR

SDV/SDR是在On-site監測時很重要的一環，CRA/Monitor需在有限的時間內審核每一位受試者的Source Documents，確認身為Monitor可以順利看到所有相關的Source Documents並且與個案報告上的紀錄一致。

1. Source Data Review(SDR)

原始數據資料(Source Data)的審閱，包括：
(1) 確認Source Data的記錄符合ALCOA原則
(2) 確認受試者確實符合計畫書的納入排除條件
(3) 確認Source Documents中包含所有試驗程序相關的流程紀錄、所有AE, SAE與合併用藥的審查紀錄、受試者的特殊情況(如退出試驗的原因)等
(4) 確認PI有確實對Source Documents進行審查(例如：對實驗室檢查報告的異常數值進行NCS/CS評估後簽名)

2. Source Data Verification(SDV)

對個案資料表(CRF)進行原始數據資料(Source Data)的核對，包括：
(1) 確認每一項在CRF上記錄的數據都有Source Data的支持
(2) 確認SC將所有應完成的CRF在時限內完成記錄，以及Query在時限內完成回覆
(3) 如發現CRF與Source Documents不一樣的地方，要確保Site Staffs及時完成修正
(4) 重大CRF query或Issue要記錄於訪視報告中，並確保與Site Staffs共同審查與解決

三、核實安全性資訊

可與Site Staffs討論受試者近期返診狀況，確認是否有任何AE事件，確保AE事件有在CRF中被確實記錄，並與Source Documents中所記錄的數據一致，該AE事件還需持續追蹤直至解決。

如有發生SAE事件，需確認試驗主持人於發現後24小時內有向試驗委託者進行通報，並持續追蹤直至解決。此外，亦須確認是否有依IRB規定進行通報。如經判定為SUSAR事件，則另需依監管機構規範進一步向TFDA通報。

四、審查執行臨床試驗的必要文件(Essential Documents)

必要文件(Essential Documents)的審查，可從ISF、Patient Binder以及TMF著手。有關在試驗開始前、試驗執行期間以及試驗完成或終止後所需歸檔的臨床試驗文件的架構與內容，我在《【GCP演講】臨床試驗文件的架構與實務管理分享》的文章中有做一詳盡分享，有興趣的朋友可以再另外做參考。以下僅簡要記錄在IMV時會著重審查Essential Documents的部分：

著重方向	審查事項
Site Staffs研究團隊成員	● SIV時的meeting記錄或相關文件(如簽到表、Training Log、Training Slides、議程表等)。 ● 確認CV與GCP證明是否歸檔完整。 ● 確認Delegation Log與Training Log記錄完整，如有更新也要一併及時更新到eTMF。 ● 如有新的Site Staff加入，須及時更新FDA1572表(如適用)與財務批露表(FDF)，並歸檔在ISF與TMF中。
計畫書及主持人手冊	● 確認所有版本的計畫書及主持人手冊都有歸檔在ISF。 ● 確認每個版本的計畫書及主持人手冊的簽名頁都有及時提供給PI簽名。
受試者相關表格	● 確認Patient Binder中歸檔有依試驗程序使用與更新之受試者日誌卡與調查問卷，另須歸檔一份完整空白版本在ISF中。 ● 查看Screening Log、Enrollment Log與ICF tracking Log更新至最新狀態。
訪視紀錄	● 每次訪視時，將Site Visit Log確實給到Site Staffs簽名，以更新至最新狀態，依SOP規定定期將最新的Site Visit Log歸檔至TMF。
RA/EC文件	● 確認新案、變更案、期中報告、PD通報、SUSAR通報等送審文件內容、審查意見回覆、RA/EC收案證明或核准函等確實歸檔在ISF與TMF中。 ● 核對最新釋出的文件是否已完成RA/EC送審，任何待通報的事件是否在RA/EC規定的時限內完成通報。
重要溝通記錄	● 試驗案Newsletter。 ● 重要信件或電話溝通紀錄。 ● 開始收案與結束收案等重要的試驗案里程碑通知。 ● SAE通報紀錄(如有)。 ● 監測訪視Confirmation Letter與Follow Up Letter。

五、實驗室檢體處理

如試驗計畫涉及實驗室檢體處理、儲存及外送等相關程序，需與SC確認相應文件確實歸檔於Patient Binder/ISF中，例如：檢體外送單、物流紀錄單據、收檢單位AOR等。CRA/Monitor按試驗計畫程序與實驗室手冊中對於檢體儲存溫度與運送要求進行以下幾點核實：

確認檢體依試驗計畫/實驗室手冊要求進行採集、處理、儲存與運送(例如：PK檢體外送中央實驗室檢驗)。
確認檢體相關紀錄表格按照試驗要求確實使用與記錄。
檢查Lab Kits庫存量是否足夠。
檢查當前使用之檢體儲存設備的檢體儲存條件是否持續符合要求，需向Site Staffs索取檢體儲存儀器溫度紀錄表、常規維護紀錄或校正報告等進行驗證。
檢查試驗所需檢驗項目之正常值範圍是否需要更新，並確保實驗室認證證書在有效期限內，如有需要更新，應及時向Site的相關單位提出申請。

六、試驗藥物管理

CRA/Monitor依Site Monitoring Plan或實際需要向藥師預約藥局訪視，並前往藥局進行試驗藥物與相關文件的核實，確認試驗藥物依試驗計畫或Pharmacy Manual(如有)進行管理。一般來說，去到藥局進行MV時，我的習慣程序如下：

我會事先確認自上次藥局訪視以來是否有新進藥物(其批次為何)；哪些受試者經歷了哪些用藥Cycle，又IXRS系統相對應配發了哪些藥物(其Kit No.為何)；以及系統中的庫存狀態(哪些藥品狀態為Available、Expired、Quarantined等)，以利藥局訪視時能更有效率與實際紀錄的表格、藥品空盒、處方箋、庫存狀況等進行核實。
簽Site Visit Log，證明CRA有來過藥局訪視的紀錄，以及哪位藥師負責接受此次MV。
確認Inventory Log(庫存表)、Accountability/Dispensing Log(配發表)等相關表格被確實記錄，並與實際狀況相符。
如有藥品銷毀及回收至Depot，需注意是否確實歸檔相關紀錄。
完整掃描整份IP Shipment Documentation(藥品運送文件)，確認內容無缺頁，且進藥前的運送過程無超出藥品保存條件範圍，核查溫度記錄器編號與文件中藥品運送溫度記錄表上編號一致，且記錄器上無警報顯示運送溫度有偏差情形。
檢查藥品儲存儀器之溫度記錄表、校驗證書等，以證實藥品儲存持續處於符合與能夠勝任試驗要求的狀態。

*備註：藥品儲存儀器溫度記錄表、校驗證書的取得，一般來說會由試驗藥局的藥師逕行提供，提供方式諸如以信件方式於藥局釋出後定期更新給到負責的CRA/Monitor，或是存放於網路雲端供負責的CRA/Monitor自行下載，也有的情況是需要請SC協助上醫院內部網路下載提供。

七、與Site Staffs討論監測訪視(MV)的發現

在執行上述MV工作的過程中，需持續觀察任何已執行的試驗程序、Site Process以及受試者對於試驗治療與檢查的依從性是否符合試驗計畫書所述。如有發生試驗偏差，應於PI知情後依IRB規定在時限內進行通報並採取矯正預防措施。而在此一過程中，CRA/Monitor亦須持續觀察Site執行該項臨床試驗的勝任程度，並於MV後的訪視報告中留下相應記錄。

為此，我通常會在監測訪視工作告一段落時，依約定時間與PI/Sub-I/SC會面，討論監測過程中發現的任何缺失(如Source Document不全)、問題(如CRF query或Issue)或是待完成的重要事項，並盡可能及時解決問題。如討論過程中，Site Staffs有提出任何問題，也應及時給予答覆。

如有發生與試驗偏差、受試者安全性等重大問題，則應先與PI當面或電話口頭溝通後，再以信件進行文字記錄。

若情況允許，我也會確保每次MV的最後都能讓Site Staffs完成Site Visit Log的簽署，並約定好下次合適進行IMV時間。

IMV後的追蹤與收尾

一、監測訪視報告

每次MV過後，CRA都需要將在MV過程中所做的事情、在Site監測到的問題，以及與Site Staffs討論的議題，在規定的時限內如實的記錄在訪視後的監測報告中。

延伸閱讀>>>CRA如何寫好一份監測訪視報告(Monitoring Visit Report)？

二、寄出Visit追蹤信－Follow-Up Letter

在每次MV過後，由CRA/Monitor寄送一份Follow-Up Letter給到PI (建議至少在IMV後的十個工作日內寄出)，在這份Follow-Up Letter中，通常會載明此次MV時所發現的問題、任何發現的試驗偏差或與試驗醫師討論的重大事項，以及需要試驗醫師監督與Site Staffs後續待辦的事項。

三、 TMF管理與上傳

如前所述，在MV期間會有些文件從Site掃描收集回來，CRA需依TMF plan或相關SOP規定在時限內及時上傳，並且做好持續性的管理，確認TMF在每次MV後都能更新到最新狀態。只有第一時間就做好TMF的管理與上傳作業，才能免去後續要來補洞或煩惱缺失文件的困擾。

延伸閱讀>>>臨床試驗主文件(TMF)的管理與維護
延伸閱讀>>>臨床試驗主文件(TMF)的架構與內容－Essential Document
延伸閱讀>>>【GCP演講】臨床試驗文件的架構與實務管理分享

總結：IMV期間要完成的主要目標和任務

IMV期間要完成的主要目標和任務，包括以下但不限於：

熟悉電子病歷(EMR)結構
審查受試者同意書、知情同意流程、納入排除條件資格
審查Source Documents進行SDR，同時CRF與Source Data比對進行SDV
核實受試者安全性資訊(是否有任何AE/SAE應被記錄或通報)
ISF管理與更新
試驗藥品管理與供給
及時發現問題與解決問題(如Source Document不全、CRF query、試驗偏差、涉及受試者安全/權益等)
從Site收集文件，並後續歸檔至TMF

由此可知，CRA在臨床試驗執行階段的每一次IMV，都扮演著多麼關鍵且重要的角色，而我也在每一次的出差準備、執行到追蹤的過程中，使自己在發現問題與解決問題的挑戰輪迴中不斷歷練著，感受著負責的臨床試驗案從啟動到步上軌道的成就感，然後逐漸能夠將許多CRA的重要職能如本篇分享一般串聯起來。

雖至今任職CRA也有好一段時日了，但都說知易行難，即使許多事情我們可以在試驗材料中得知，許多理論我們透過以上的分享來了解，但如何實際執行與落實，才是對CRA功力的最大考驗。

延伸閱讀>>>【臨床試驗初期】試驗中心啟動訪視(Site Initiation Visit, SIV)的準備、執行到追蹤
延伸閱讀>>> 臨床試驗案的收尾階段－中心關閉訪視(Close-out visit, COV)

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